La tuberculosis

INTRODUCCIÒN:

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada principalmente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de koch), y que dependiendo del órgano al que afecte, producirá una serie de síntomas de gran variedad. 

A lo largo de la historia, la tuberculosis ha sido conocida por diversos nombres como pueden ser peste blanca o mal del rey.

Gracias al descubrimiento de Robert Koch, se lograron grandes avances para contraatacar esta enfermedad, tales como la vacuna BCG (prevención) y otros antibióticos.

La tuberculosis afecta principalmente al pulmón, por lo que la principal vía de infección son las secreciones respiratorias que profieren personas ya infectadas con esta enfermedad. Con tan solo respirar el mismo aire una persona (con una persona infectada) puede quedar infectada.

CONCEPTO:

Es una enfermedad causada por una bacteria ‘mycobacterium tuberculosis’ conocida como bacilo de koch, lleva este nombre en honor a su descubridor. Roberto koch.
Es curable y prevenible. afecta principalmente a los pulmones, pero puede afectar otras partes del cuerpo. si no se trata oportunamente, puede causar daño permanente en los pulmones.
Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un 10% de probabilidades de enfermar de tuberculosis a lo largo de la vida. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunológico está dañado, como ocurre en casos de la infección por el VIH, malnutrición o diabetes, o en quienes consumen tabaco. La tuberculosis es la principal causa de muerte entre las personas con VIH.
Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente. Es decir que están infectadas por el bacilo, pero aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección.
Un feto puede contraer tuberculosis a través de su madre antes de nacer, al respirar o tragar líquido amniótico infectado antes o durante su nacimiento, o después de nacer, al respirar aire con microgotas infectadas. Alrededor de la mitad de los hijos de madres afectadas de tuberculosis activa desarrolla la enfermedad durante el primer año de vida si no reciben tratamiento con antibióticos o si no se les vacuna.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en la actualidad el 30 por ciento de la población mundial tiene tuberculosis latente; además, de ese porcentaje se calcula que el 10 por ciento desarrollará una tuberculosis activa.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que alcanzó su máximo apogeo en el siglo pasado durante la Revolución Industrial, debido al desplazamiento de la gente a las ciudades, donde vivía hacinada y en penosas condiciones higiénicas.

Historia de la Tuberculosis

La Tuberculosis se ha sabido en la humanidad desde épocas antiguas. Esta enfermedad ha sido llamada anteriormente por nombres numerosos incluyendo “el consunción” (debido a la baja de peso severa y la manera la infección debido a la palidez extrema vista entre ésas infectadas).

El siglo XXI:

Tras la erradicación de la viruela y prácticamente la de la poliomielitis en el siglo XX, la Organización Mundial de la Salud se ha planteado como objetivo para el siglo XXI la erradicación de la tuberculosis, al ser una enfermedad que cuenta con las características necesarias para ello: existe un tratamiento de razonable eficacia y una vacuna barata capaz de cortar la cadena de transmisión. Sin embargo dos factores han recortado los planes para la consecución de este objetivo: por un lado el aumento de casos desde la década de los noventa (hasta volver a ser considerada una pandemia mundial) y la aparición de 2 cepas muy resistentes a todos los fármacos empleados hasta el momento: la MDR-TB(Multi-Drug-Resistance) y la XDR-TB(Extreme Drug Resistance) detectada por primera vez a comienzos de 2006. Los datos recogidos por la OMS y por los CDC (los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU) durante el año 2006 la sitúan en todas las regiones, aunque la mayor incidencia se ha detectado en las antiguas repúblicas de la Unión Soviética y en Asia, siendo de especial gravedad su presencia en África, donde la alta incidencia de sida agrava la situación. En 2007 se contabilizan unos nueve millones de casos de tuberculosis en el mundo y la OMS estima que el 2% de ellos (unos 180.000) presentan esta nueva cepa.

En octubre de 2007 un equipo de científicos sudafricanos secuencia por primera vez el genoma de la cepa XDR, como primer paso para la elaboración de nuevos tratamientos específicos y eficaces.

Vacunación con BCG:

La vacuna BCG se utiliza desde el año 1921 en la prevención de la TBC y también se aplica para la inmunoestímulación en las neoplasias a partir de la década del 60. 

El objetivo de la vacunación con BCG es de proteger a la población no infectada, principalmente en áreas endémicas con elevada tasa de bacilíferos, donde el riesgo de transmisión de la enfermedad es mayor. La vacunación con BCG está indicada fundamentalmente en los países en vías de desarrollo, donde las fuentes de infección son mayores. 

En 1974 la vacunación con BCG es incluida por la OMS en el Programa ampliado de inmunizaciones (PAI), como medida de refuerzo en la lucha contra las enfermedades infecciosas infantiles en los países en vías de desarrollo.

Tuberculosis en el Perú

Habiendo existido la tuberculosis en el antiguo Perú y progresando durante la colonia, no sabemos sin embargo de personajes célebres de esas épocas salvo que queramos creer la tradición que el Inca Túpac Yupanqui atacado por la enfermedad, eligió a Jauja para descansar y reponerse, lo que daría origen a la fama de esta ciudad en el tratamiento de la tuberculosis.

Y durante la colonia es evidente que Isabel Flores de Oliva, nuestra Santa Rosa de Lima y de las Américas, padeció de la enfermedad. No en balde es patrona de los tuberculosos, el Día del Tisiólogo se celebra el 30 de agosto día de la Santa; es patrona, además, de la Policía y de las enfermeras. El cuadro pintado por Medoro en 1617 que muestra a Santa Rosa muerta, orienta en ese sentido.

En el siglo XIX entre tantos enfermos famosos en el Perú, citamos entre ellos a don Manuel Pardo, futuro presidente del Perú, quien recobró la salud gracias a su permanencia en Jauja; también a Juan M. Byron, médico de la promoción 1885, que muere muy joven de tuberculosis, en Estados Unidos, en el curso de sus estudios en bacteriología, víctima de una inoculación accidental.

Luego ya en este siglo, abundan los personajes, pero solamente citamos a tres: con toda verosimilitud a Felipe Pinglo, el gran bardo criollo que falleciera un 15 de mayo de 1936 en fa Sala de Santo Toribio del Hospital “Dos de Mayo”. La segunda persona que citarnos es Alejandro Villanueva el gran “Manguera”, ídolo de las multitudes y baluarte del Alianza Lima, amante del fútbol al extremo de jugar en canchas de barrio antes de hacerlo en el Estadio Nacional. A. Villanueva lo vimos en sus últimos días en su lecho de enfermo en fa Sala Santa Rosa 3 del Hospital “Dos de Mayo” en 1944.

Luego citamos a otro futbolista, famoso como fue, José Morales, el popular “Chicha”, olímpico de Berlín como Villanueva. Y luego completamos las citas con “Bom-Bom” Coronado, la “Cabrita Sayers”. Todos fallecieron en el Hospital “Dos de Mayo”.

Ya no mencionamos más personajes, pero terminemos este trabajo con algunos hechos y citemos algunos personajes importantes en la lucha antituberculosa en el Perú.

Comenzamos por Anibal Corvetto, promoción 1902, el primer tisiólogo del Perú y primer jefe de la Sala Santa Rosa del Hospital “Dos de Mayo”. Citemos también el sanatorio Olavegoya de Jauja que alcanzó su apogeo entre 1932 y 1950 bajo la dirección de José Elías García Frías, con quien tuvimos ocasión de trabajar y conocer su calidad. Se recuerda aquí también la creación de la Cátedra de Tisiología de la Facultad de Medicina de San Fernando, con Ovidio García Rosell en 1934, la fundación de la Sociedad Peruana de Tisiología en 1935 por hombres de la talla de Ovidio García Rosell, Juan Werner, Juan M. Escudero Villar, Luis Cano Gironda, Max Espinoza Galarza, Leonidas Klinge, etc.

Y luego el Hospital Sanatorio de Bravo Chico, ahora Hospital “Hipólito Unanue”, donde ha continuado formándose la crema de la tisiología nacional, ahora Escuela Neumológica.

Terminamos aquí este relato en el cual hemos querido presentar algunos tuberculosos famosos y algunos hitos en la historia de la enfermedad.

Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis

La OMS estipuló que el 24 de marzo sería el Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert Koch anunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.

En 1982 se realizó el primer Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al público sobre las devastadoras consecuencias económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global.

Clasificación

Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas:

1.    Pulmonares. Se incluyen en este apartado la neumonía tuberculosa y la pleuritis tuberculosa.

• Neumonía tuberculosa: Puede deberse a primoinfección o a reactivación, aunque la infección primaria suele cursar con pocos síntomas (paucisintomática). La primoinfección se caracteriza por la formación del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general. Es frecuente la sudoración nocturna y la pérdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolientos). La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.
• Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural. Característicamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominatne en el exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas. Como la baciloscopia es negativa en muchas ocasiones lo que determina el diagnóstico es la pleuroscopia o biopsia pleural, en el cual se debe demostrar la presencia de granulomas tuberculosos (con bacilos en su interior). Si no hay afectación del parénquima pulmonar a modo de neumonía, no suele ser contagiosa.

2.    Extrapulmonares. Pueden aparecer en el contexto de:

a)    Tuberculosis miliar.

b)    Reactivación de un foco pulmonar.

c)    En ausencia de enfermedad clínica pulmonar.

• Tuberculosis meníngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o más raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base encefálica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, déficits neurológicos (parálisis de pares craneales), confusión, letargia y convulsiones (en aquellos pacientes que desarrollan tuberculomas). El estudio del líquido cefalorraquídeo muestra habitualmente: limfocitosis, hipoglucorraquia (glucosa baja) e hiperproteinorraquia (proteínas altas).
• Tuberculosis oftálmica: infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.
• Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su tratamiento.
• Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, médula espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y más raramente por Mycobacterium bovis.
• Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estéril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser causa de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.

3.    Diseminados (TBC miliar)

• Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema immune. Asimismo es más frecuente en ancianos. Clínicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatología es dominada por fiebre y otros síntomas constitucionales. Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico o médula ósea. Si los cultivos fueren negativos se podrá optar por hacer otro intento diagnóstico por biopsia hepática. La prueba de Mantoux suele ser negativa y la enfermedad es poco contagiosa en este estadio.

Sistema de Clasificación de la TBC

Esta clasificación clínica de la tuberculosis (TBC) está basada en su patogenia.

Sistema de Clasificación de la TBC
Clase	Tipo	Descripción
0	No exposición a TBC No infectado	No historia de exposición Reacción a la tuberculina negativa.
1	Exposición a TBC No evidencia de infección	Historia de exposición Tuberculina negativa
2	Infección TBC No enfermo	Reacción positiva a la tuberculina Estudios bacteriológicos negativos (if done) No existe evidencia ni clínica, radiológica ni bacteriológica de TBC.
3	TBC activa	cultivo de M. tuberculosis Evidencia clínica, bacteriológica o radiológica de TBC.
4	TBC No hay actividad clínica	Historia de episodios de TBC o hallazgos anormales, pero estables en la radiografía Reacción positiva a la tuberculina Estudios bacteriológicos negativos y no hay evidencia clínica o radiográfica de TBC activa.
5	Sospecha de TBC	Diagnostico pendiente TBC debería ser descartada en el plazo de 3 meses.

Causas

Es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). La tuberculosis pulmonar (TB) es contagiosa. Esto quiere decir que la bacteria puede propagarse fácilmente de una persona infectada a otra no infectada. Se puede adquirir por la inhalación de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. La infección pulmonar resultante se denomina TB primaria.

La mayoría de las personas se recupera de la infección de TB primaria sin manifestación mayor de la enfermedad. La infección puede permanecer inactiva (latente) por años. En algunas personas, se activa de nuevo (reactivación).                                                              La mayoría de las personas que presentan síntomas de una infección de TB resultaron primero infectadas en el pasado. En algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestión de semanas después de la infección primaria.                                                          Las siguientes personas están en mayor riesgo de TB activa o reactivación de TB:            

• Las personas mayores
• Los bebés.
• Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a VIH/SIDA, quimioterapia, diabetes o medicamentos que debilitan el sistema inmunitario.

El riesgo de contraer TB aumenta si usted:

• Está entorno a personas que padecen TB 
• Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento
• Padece desnutrición

Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infección tuberculosa en una población:

• Aumento de las infecciones por VIH
• Aumento del número de personas sin hogar (ambiente de pobreza y desnutrición)
• Cepas de TB resistentes a los medicamentos

SÍNTOMAS DE TUBERCULOSIS

1- Fiebre: La fiebre es uno de los síntomas más comunes de la tuberculosis,  sea en la forma pulmonar o en la  tuberculosis de otros órganos. En general, la fiebre es alta, superior a 38ºC, diaria y con predominio al final del día, llamada fiebre vespertina. En los ancianos la  tuberculosis puede surgir sin fiebre.

2 - Sudores nocturnos: Otro síntoma de tuberculosis muy común. Además de la fiebre vespertina, también es habitual que los pacientes presenten sudores nocturnos. En algunos pacientes con tuberculosis, los sudores nocturnos pueden ocurrir inclusive sin la presencia de fiebre.

3 – Tos: La tos es el síntoma más común de la tuberculosis pulmonar, pero no suele estar presente en las otras formas de tuberculosis. La tos de la  tuberculosis pulmonar es crónica, con duración de semanas. Generalmente empieza con una tos seca, agravándose a lo largo de los días, pudiendo evolucionar para una tos purulenta, con expectoración verde-amarillenta.La tos con catarro de la tuberculosis es diferente de la tos de la neumonía en razón de ser un cuadro más arrastrado, que evoluciona durante semanas. En la neumonía el cuadro de fiebre alta y tos evoluciona en pocas horas, haciendo con que el paciente procure ayuda médica en 24-48 horas. En la tuberculosis el paciente solamente se siente muy mal para procurar un médico varios días, a veces semanas, después del inicio de la enfermedad.

4 – Expectoración con sangre: Con el paso de los días, la expectoración purulenta puede transformarse en expectoración sanguinolenta, que recibe el nombre de hemoptisis. El catarro con sangre es un síntoma típico de la tuberculosis en fases más avanzadas.

5 – Falta de aire y cansancio: La falta de aire es un síntoma común de la tuberculosis pulmonar y ocurre, habitualmente, en fases más avanzadas, cuando el acometimiento del pulmón ya es muy grande, La falta de aire en el inicio del cuadro ocurre solamente durante el esfuerzo; no obstante,  con la evolución de la infección, pasa a surgir inclusive en reposo. La falta de aire también puede ser causada por acometimiento de la pleura del pulmón, provocando derrame pleural (agua en la pleura) o neumotórax (aire en la pleura).

6 – Dolor torácico: El dolor en la región torácica es otro síntoma común de la tuberculosis pulmonar. Puede surgir por varios motivos, desde la lesión del pulmón causada por la propia tuberculosis,  como pelo esfuerzo causado por la tos crónica, o inclusive por el acometimiento de la pleura por la infección, que se  caracteriza por un dolor que surge durante la respiración profunda, llamado dolor pleurítico. El dolor torácico en los casos de infección pulmonar por tuberculosis suele ser en la región de la espalda, en general del lado del pulmón más acometido.

7 – Pérdida de peso: La pérdida de peso y la falta de apetito ocurren en todas las formas de tuberculosis. Es común el paciente ir al médico asustado con una pérdida de 5 a10 quilos en las últimas semanas.

8 – Linfonodos aumentados: El aparecimiento de uno o más linfonodos aumentados y palpables por el cuerpo es un síntoma típico de la tuberculosis ganglionar. La presentación más común es la aparición de un único linfonodo aumentado, no doloroso, en un adulto joven, sin otros síntomas, como fiebre, pérdida de peso, tos o cansancio. Sin embargo, no es inusual el paciente presentar más de un ganglio aumentado o tener la forma pulmonar y ganglionar juntas, haciendo con que los síntomas descritos anteriormente estén presentes. El examen del linfonodo revela una masa endurecida y bien adherida. En alrededor de un 70% de los casos el ganglio surge en la región del cuello. Otros sitios donde suelen surgir linfonodos en la tuberculosis ganglionar son la región de las axilas, encima de la clavícula, en el codo o en la ingle. Exámenes radiológicos consiguen identificar linfonodos aumentados en regiones más profundas, como en la cavidad abdominal y en el mediastino (región dentro del tórax).

9 – Dolor óseo: La tuberculosis ósea suele manifestarse como un dolor en los huesos, principalmente dolor lumbar, por acometimiento de las vértebras de la columna por la infección (llamado mal de Pott). La tuberculosis ósea no es una forma muy común y el dolor suele ser solamente leve a moderado en el inicio del cuadro. Si no hay fiebre ni pérdida de peso, el médico no suele (ni debe) sospechar inicialmente de tuberculosis en los pacientes con quejas de dolor en la columna. La radiografía de la columna suele ser normal en las fases iniciales, siendo necesario hacer una tomografía computarizada o resonancia magnética para el diagnóstico precoz.

10 – Sangre en la orina: La tuberculosis del  sistema urinario suele presentarse como un cuadro de infección urinaria que no cura con los antibióticos tradicionales y no es  identificada por los uro cultivos. La bacteria generalmente se aloja en uno de los riñones y provoca dolor en la región lumbar asociado a sangre y pus en la orina, a veces de  forma microscópica, solamente detectable por los exámenes de laboratorio de orina. Si no tratada a tiempo, lleva a la destrucción de los riñones.

EL TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis es largo y un tanto complejo. Se basa en la toma de varios antibióticos durante periodos de tiempo nunca inferiores a seis meses. Suelen combinarse dos antibióticos durante los seis meses (isoniazida y rifampicina son los más frecuentes), pero asociando uno o dos antibióticos más durante los primeros dos meses, para que la actuación sobre la bacteria sea más agresiva desde el principio.

Aunque hay tratamientos estándar para la tuberculosis, el médico recetará el que considere más adecuado para cada caso y en la dosis exacta.

CÓMO PREVENIR LA TUBERCULOSIS

          -Evita exponerte a personas con tuberculosis activa.

          -Ten en cuenta si eres "vulnerable".

          -Lleva un estilo de vida saludable.·                

        -Hazte aplicar la vacuna de BCG(Bacilo de Calmette y Guérin) para prevenir la 

          tuberculosis. 

Advertencias

·         Las personas que recibieron un trasplante de órganos, que sufren de VIH o que están en riesgo de sufrir complicaciones por otras razones, no pueden recibir tratamiento para la tuberculosis latente.

·         No se debe aplicar la vacuna de BCG a las embarazadas o a las personas inmunodeprimidas (o que son proclives a serlo). No existen estudios suficientes para determinar la seguridad de la vacuna de BCG en un feto en desarrollo.